| В | Избирательную комиссию Иркутской области | ||||||
| (наименование избирательной комиссии) | |||||||
| От | |||||||
| (наименование средства массовой информации) | |||||||
| (номер свидетельства о регистрации и дата выдачи-для зарегистрированных СМИ) | |||||||
| (ИНН) | |||||||
| Заявка на аккредитацию представителей средств массовой информации | |||||||
| 03.03.2019 | |||||||
| (дата голосования) | |||||||
| В соответствии с пунктом 11² статьи 30 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» прошу аккредитовать: | |||||||
| Дата заполнения заявки | Место аккредитации1 | Иркутская область | |||||
| Название СМИ | |||||||
| Контактная информация2 | |||||||
| Список представителей СМИ | |||||||
| № п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) или редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан) | ||
| Все указанные в заявке лица отвечают требованиям пункта 12 статьи 30 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации». | |||||||
| Аккредитационные удостоверения прошу переслать по почте/выдать представителю редакции | |||||||
| (ненужное зачеркнуть) | |||||||
| Главный редактор | |||||||
| (подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||
| 1 Указывается «Российская Федерация», если документы подаются для аккредитации в ЦИК России, или наименование субъекта Российской Федерации, если документы для аккредитации подаются в избирательную комиссию субъекта Российской Федерации. | |||||||
| 2 Указывается адрес редакции, номер телефона с кодом города, адрес электронной почты | |||||||
